실비보험금 많이 받는 방법 및 청구요령

보험금 많이 받는 법 및 보험가입 거절 사유

 

1) 자신의 가입한 보험증권 파악해야 하는 이유

우선 보험금 청구 전에 자신의 보험증권에 적어도 어떠한 진단비나 수술비, 입원일당 등이 있는지는 꼭 알고 계셔야 합니다. 물론 본인이 직접 보험증권을 펼쳐보고 세부적으로 분석하시라는 얘기는 아닙니다. 이러한 것은 담당 설계사의 조언을 구하셔도 되지만 적어도 자신이 가입한 보험에 어떤 보장내용이 있는지는 큰 틀에서 알고 가셔야 한다는 얘기입니다. 그렇다면 이게 왜 중요한가? 보험사는 보험금을 전부 100% 챙겨 주지 않는다는 것입니다.
보통 외래 건의 경우 50만 원한도 내라면 하루, 이틀 사이에 보험금이 지급되고 문자로 어떻게 지급되었다며 연락이 오는데, 그 이상의 금액이고 좀 계산할 사항이 많으면 조금 더시간이 지난 뒤 지급 문자를 받게 됩니다. 그럼 대부분의 사람들은 요즘은 청구하면 빨리 지급해주고 문자까지 친절히 안내해준다 생각하고 마무리합니다.
오늘은 10년 이상 손해사정사 일을 한 전문가가 경험했던 몇 가지 사례를 들어볼 텐데, 지금부터 말씀드리는 내용은 정말 중요하니 포스팅 꼭 끝까지 읽어보시고 보험금 잘 챙겨 받으시길 바랍니다.

 

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1. 실비보험 사례

간단하게 말씀드려 내가 가입한 실비가 90% 보장, 10% 자기 부담금이 있는 실비라 가정했을 때, 가입 연도에 따라서 다를 수 있다고 합니다.
병원비 영수증을 보면 급여란와 비급여란이 있는데 급여란에는 본인부담금과 공단부담금이 있습니다. 급여의 본인부담금과 비급여 합계금액에서 90% 곱했는데. 내가 생각한 금액이 나오지 않는다면 그럼 거의 90% 이상은 이 치료재료대에서 면책 즉, 보상하지 않았을 가능성이 아주 높다고 합니다.

2. 입원일당

보통 영유아들은 환절기 때 기관지염이나 폐렴으로 입원하는 경우가 많은데, 자녀보험에 입원일당이 5만 원이라 가정해서 6박 7일 동안 입원했을 때 관련 서류로 이 내용이 기재된 입퇴원확인서와 진단서를 발급받았습니다. 그럼 얼마의 입원일당이 지급되어야 할까요?
요즘은 잘 지급해주는 것 같지만 수년 전만 하더라도 6일 x 5만 원 = 30만 원 이렇게지급하는 경우가 많았다고 합니다.
그럼 보험사에 왜 7일이 아닌 6일로 지급하느냐 물어보면 입원진료비 세부내역서에 6일로 기재되어 있어서 이렇게 지급한다는 것입니다.
안타깝게도 대부분의 엄마, 아빠들은 그렇구나 하고 넘어가는 경우가 많다고 합니다. 애기 보느라 바쁘시고, 맞벌이면 더욱더 부모님들이 이러한 부분을 파악하거나 실랑이를 벌 일 시간도 없고, 이의를 다시 제기하고 싶어도 깜빡하기 때문입니다.
하지만 보험사들이 이런 귀차니즘을 노린다고 하니, 6박 7일 입원했을 경우엔 7일 x5만원= 합니다.
약관 그대로 지급해야 한다는 점 기억하시면 좋을 것 같습니다.

3. 진단비

골절 진단비를 예로 들어보면, 보통 종합보험에 가입하셨다면 실비 외에 3대 진단비, 골절 진단비, 화상 진단비등도 가입이 되어 있는 경우가 많다고 합니다. 나이가 있으신고객 중에 큰 사고로 머리가다치신 분이 계셨다고 합니다.
그분의 진단서가 머리의으깸 손상 S07 상해 코드를받으셨다는데 고객분의 보험증권에는 골절 진단비 50만 원, 5대 골절 진단비 300만 원, 총 350만 원이 지급되었어야 하는데 실비 외에는 지급된 게 없었다고 합니다. 이유는 고객이청구 시에 병원비 영수증만제출했기 때문이었다고 합니다. 보통 일반적으로 생각하면 보험사에서 "고객님 진단서를제출안 하셨네요."라며 "진단서 발급받아 오시면 350만 원 더 지급해드립니다."하고 보험사가 말해주면 좋겠지만, 절대 고객이 얘기 하지 않는 이상 이렇게 해주는 보험사는 한 곳도 없었다고 합니다. 예를 하나 더 들어보면, 깁스 진단비가 있어 깁스 관련 보험금 청구를 했다면, 참고로 깁스는 통깁스만 되고 반깁스는 되지 않는다고 합니다. 이것도 역시 진단서에 통깁스를 했다는 부분이 명시되어야지 보험사들이 보험금을 알아서 챙겨줍니다. 즉, 자신의 보험증권에 어떠한 내용이 있는지 몰라 관련 서류를 준비하지 못하면 보험금을 제대로 받을 수 없다는 점 기억하시면 좋을 것 같습니다.
※ 보험금 청구할 때는 내가 가입된 실비가 어떤 보장으로 되어있는지 그리고 정액형 담보, 진단비, 수술비, 입원일당이 최소한 어떤 식으로 구성되어 있는지는 알고 보험금 청구해야 된다고 강조 또 강조하셨습니다.

 

2) 보험금 청구 즉시해야 할까?

 

이건 보험가입요령과 보험가입 거절 사유 주제와도 관련이 일부 있다고 합니다. 사소한 금액으로 청구하는 보험금이 나중에 신규 보험가입 시에 문제가 될 수 있다고 합니다. 사례를 들어보면, 단독 실비만 있었던 고객이 있었는데 가입한 보험에서 가급적이면 모든 보험금을 다 받아야 한다라고 생각하셨던 분이라고 합니다. 그래서 감기가 걸렸는데 병원 가서 수액치료를 받고, 두통이 있어서 관련 치료를 받고 검사를 하고, 허리가 아파서 도수치료를 받았다고 합니다. 그런데 시간이 흐른 후 속이 안 좋아서 병원에 가서 대장내시경 하고 대장용종을 제거했는데 가족력도 있고 걱정돼서 암진단비랑 뇌혈관 진단비 같이 추가로 보험가입을 알아보려고 했는데 대장내시경을 했으니 5년 동안 수술에 해당되어 대장은 전기 간 부담보, 두통으로 인해 보험금을 청구했었기 때문에 뇌혈관질환 담보는 당분간 가입을 하지 못하게 된 경우도 있었다고 합니다. 물론 가입시점과 보험사에 따라 심사 결과는 달라질 수 도 있다고는 합니다.
우리가 보험을 드는 이유는 보장을 받기 위함인데 그럼 보험금 청구하지 말라는 말처럼 들리실 수도 있을 것 같습니다만 이 글을 끝까지 읽어봐 주시면 감사하겠습니다.
만약에 나는 현재 가입한 보험은 이걸로 충분해, 더 이상 필요 없다라고 생각하신다면, 매월 몇만 원 많게는 10만 원 이상 보험료 내고 있는데 그냥 청구하는 게 당연히 맞습니다. 더 이상 다른 보험이 필요 없으시다면 저도 보험가입자로서 당연히 그렇게 생각합니다.
그런데 사람들이 심리가 또 막상 아프거나 다치거나 또는 약간의 질병 의심 소견이 있으면 이런 보장이 있었으면 하고 보장을 보완하려고 하는 게 대부분의 사람 마음이라고 합니다.
물론 앞에서 사례에서 용종 제거 시술 이건 바로 보험금 청구하는 게 맞다고 합니다. 왜냐하면 고지의무(보험가입 시 보험사에게 알려할 의무)에서 5년 이내에 수술에 포함되기 때문에, 즉, 수술이나 입원 같은 경우에는 5년 동안 고지의무가 따라간다고 합니다.
위 2가지 사례로 보험금 청구 꼭 바로 할 필요 없다는 것을 말씀드리려고 하는데요. 일단은 본인이 더 이상보험가입이 필요 없다 하시는 분은 지금부터 말씀드릴 내용에 해당사항이 없으십니다만, 가족력으로 인해 , 또는 내가 조금씩 아픈 증상이 있거나 질병 의심 소견이 있어
좀 뭔가 더 가입해야할 것 같은데..라고생각하시는 분들에게 말씀을 드립니다.

 

3) 보험사가 알고 있는 정보에 대해

이건 바로 보험가입 시 민감정보 및 고유 식별정보의 처리에 관한 사항 중 민감정보(질병▪︎상해 정보)에 동의를 해야 보험가입을 진행할 수 있기 때문에 여러 보험금 청구를 했던 내 기록들을 보험사가 알 수 있다고 합니다.
즉, 신규로 보험가입을 생각하고 있다면, 앞선 경우에서처럼 두통이나 가슴 두근 거림으로 외래진료 한번 검사로끝아무 이상 없다고 결론 나오면 3개월 동안은 보험금 청구하지 마시고 이후 추가 보험가입 심사를 알아보신 후 문제가 없다면 그때 청구하셔도 늦지 않다고 합니다.
다른 예로 동네병원에 갔다가 큰 병원 가서 한번 더 검사해서 알아봐야 한다면 추가 검사, 재검사에 해당되니 이때는 1년 동안은 보험금 청구를 하면 안 된다고 합니다. 1년 이후 보험가입 심사를 알아보신 후 그때 보험금 청구해도 늦지 않다고 합니다. 어쨌든 사소하게 보험금 청구한 것들이 나중에신규 보험 가입할 때 문제 될 수 있다는 내용이었습니다.
또주의할 점은 간혹 사소한 금액의 진단금이나 수술비 받기 위해 진단코드를 변경 또는 추가하는 경우가 있다고 하는데, 이건 제가 구체적 예를 들어드리지 않겠지만 이런 경우, 이미 바꾼 진단명으로 보험금 청구해버리면 추후에 새로운 보험에 가입하지 못할 수도 있으며, 심사자에게 사실 그때 청구한 게 그런 병명이아니다고 해도 받아들이지 않는다고 합니다. 오히려 그렇게 주장할 경우 보험사는 더욱 보험사기를 일으킬 수 있는 고객으로 의심하게 되어버린다고 합니다. 꼭 명심하시고 규정을 지키시기 바랍니다.

4) 보험금의 청구시효 및 청구요령

 

2015.03.12부터 보험금 청구기간은 3년으로 개정이 되었다고 하니 연속적으로 계속 치료가 예상되는동일 질환이라면 한 번에 묶어서 보험금 청구하시는 게편리하다고 합니다. 요즘은 스마트폰으로 가입 보험사 앱으로 회사마다 조금씩 다르지만 50만 원에서 100만 원 이하 건이면 바로 앱으로 청구하셔도 된다고 합니다.
보통 1천만 원 이상 지급될 수 있는 고액의 진단금, 예를 들어 암진단비가 여러 회 사에 가입되어 있는 게 많아 추후 여러 회 사에 동시로 청구해야 한다면 진단서나 관련 검사서류는 청구할 회사 개수대로 원본을 준비하는 게 좋다고 합니다.
생명보험사들은 보통 이런 진단서 원본을 중요시하지만, 손해보험사에 최초 접수 시 우선적으로 1차적인 서류는 팩스 등의 사본으로 접수 가능하지만, 추후 진단금을 지급할 시에는 진단서 원본을 요구하는 경우가 많다고 하니 진단서는 가입된 보험사 상품 개수에 맞게 미리 준비하시길 바랍니다.
보험금 청구 상담 시 가끔씩 콜센터에서 어떻게 어떻게 해라는 말도 있는데 그분들은 실무경험보다는 짜인 스크립트 한도 내에서 말씀을 하는 것이니, 가장좋은 것은 담당 설계사가있다면 청구 전에 이거 해도 되는 건지, 서류는 뭐가 필요한지 먼저 상의해보시는 게 좋다고 합니다.

마치며...

손해사정사님의 이야기를 들어보면 심사에서 위에 언급한 사례를 많이 보게 된다고 합니다. 이런 사실을 조그만 더 일찍 알았다면 하는 아쉬움을 얘기하시는 분들이 많았다고 합니다. 이 글을 읽으신 분들도 주위에 많이 알려주셔서 불이익당하시는 분이 안 계시길 바랍니다.

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